ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W DEBACIE NAD RAPORTEM O STANIE GMINY JASIEŃ
Ja, niżej podpisany .........................................................................................................................., 
zamieszkały w .............................................................................................................................................. 
(adres zamieszkania na terenie gminy)
zgłaszam swój udział w debacie nad raportem o stanie gminy Jasień.

…………………………………………….
                                                                                                                                      /data i podpis/
Swoje zgłoszenie przedkładam z poparciem następujących osób:
Lp.	Imię i nazwisko	Podpis	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
6.			
7.			
8.			
9.			
10.			
11.			
12.			
13.			
14.			
15.			
16.			
17.			
18.			
19.			
20.			

UWAGA. Składając podpis: 
1)	wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszej liście poparcia w celu przeprowadzenia debaty o stanie gminy z udziałem osoby, którą niniejszym podpisem popieram. 
2)	zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz o prawach jakie mi przysługują w związku z przetwarzaniem danych osobowych; 
3)	wiem, że moje dane osobowe będą przetwarzane przez Urząd Miejski w Jasieniu na stanowisku ds. obsługi rady, oraz że podanie danych osobowych jest dobrowolne.

Objaśnienie:
Zgodnie z art. 28aa ust. 1 i 2 ustawy o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2020 r. poz. 713), burmistrz co roku do dnia 31 maja przedstawia radzie gminy raport o stanie gminy, który obejmuje podsumowanie działalności burmistrza w roku poprzednim, w szczególności realizację polityk, programów i strategii, uchwał rady gminy i budżetu obywatelskiego. Raport poddawany jest debacie publicznej. 
W debacie nad raportem o stanie gminy głos mogą zabierać również mieszkańcy gminy. Mieszkaniec, który chciałby zabrać głos zobowiązany jest do złożenia do przewodniczącego rady gminy pisemne zgłoszenie, poparte podpisami co najmniej 20 osób.
Powyższe zgłoszenie mieszkaniec gminy zobowiązany jest złożyć najpóźniej w dniu poprzedzającym dzień, na który zwołana została sesja, podczas której ma być przedstawiany raport o stanie gminy. Mieszkańcy są dopuszczani do głosu według kolejności otrzymania przez przewodniczącego rady zgłoszenia. Liczba mieszkańców mogących zabrać głos w debacie wynosi 15. 
KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.Urz. UE L 2016, Nr 119, s. 1 informuję, iż:
1)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Jasienia, z siedzibą w 68-320  Jasień, ul. XX Lecia 20;
1.	Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym może Pani/Pan skontaktować się poprzez e-mail inspektor@cbi24.pl. Z Inspektorem Ochrony Danych można kontaktować się we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych;
2)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji usług i zadań Urzędu, wynikających z przepisów prawa, określonych szczegółowo dla każdej z czynności w rejestrze czynności przetwarzania, zwanym dalej RCPDO. Rejestr udostępnia się na stanowisku Inspektora Ochrony Danych Osobowych oraz Sekretarza Gminy.
3)	Przekazywanie przez Administratora danych może nastąpić wyłącznie w przypadku, jeżeli będzie to stanowić realizację obowiązku Administratora, wynikającego z obowiązujących przepisów prawa. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane urzędom i instytucjom na wniosek oraz wprowadzane do Rejestrów Centralnych prowadzonych przez poszczególne Ministerstwa RP, realizujących zadania na podstawie przepisów prawa;
4)	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej;
5)	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres przewidziany w  RCPDO dla danej czynności przetwarzania. (Okres przetwarzania wynika z kategorii archiwalnej ustalonej w jednolitym rzeczowym wykazie akt).
6)	Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;
7)	Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych w państwie członkowskim Pani/Pana zwykłego pobytu, miejsca pracy lub miejsca popełnienia domniemanego naruszenia, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. Biuro Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO), ul. Stawki 2, 00-193Warszawa Telefon: 22 860 70 86
8)	Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest w zależności od rodzaju prowadzonej sprawy: wymogiem ustawowym/warunkiem umownym/warunkiem zawarcia umowy. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości załatwienia sprawy.
9)	Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania.