..............................................................................                                                   …………,dnia ………….……….
  (Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy)
..............................................................................
..............................................................................
 (adres zamieszkania lub siedziby wnioskodawcy) 
..............................................................................
                            								   BURMISTRZ JASIENIA

Wniosek
o wydanie zezwolenia na utrzymywanie psa rasy uznawanej za agresywną

1.	Rasa psa..........................................................................................................................................................
2.	Imię psa...........................................................................................................................................................
3.	Data urodzenia lub wiek psa.......................................................................................................................... 
4.	Płeć.................................................................................................................................................................
5.	Numer rejestracyjny psa w Związku Kynologicznym ( rodowód, metryka)
      ...................................................................................................................................................................lub  
      informacja o pochodzeniu psa........................................................................................................................
      ........................................................................................................................................................................
6. Sposób oznakowania psa (tatuaż, czip)............................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
7. Miejsce utrzymywania psa.:..............................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
8. Warunki i sposób utrzymywania ( z uwzględnieniem ochrony przed zagrożeniem dla ludzi i zwierząt): ..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

                             					       ............................................
                        (podpis wnioskodawcy )
	  
Załącznik - oryginał lub uwierzytelniona kopia dowodu zapłaty opłaty skarbowej od wydania zezwolenia; dowodem zapłaty jest też wydruk potwierdzający dokonanie operacji bankowej.

Podstawa prawna - ustawa z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ochronie zwierząt (Dz. U. z 2013 r., poz. 856, ze zm.)

Uwaga: 
1)	wydanie zezwolenia podlega opłacie skarbowej w wysokości  82 zł (część IV ust. 44  pkt 2  załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej - Dz. U. 2015, poz. 783, ze zm.);
2)	zgodnie z rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia z dnia 28 kwietnia 2003 r. w sprawie wykazu ras psów uznawanych za agresywne (Dz. U. Nr 77, poz. 687) za agresywne uznaje się psy rasy: amerykański pit bull terier, pies z Majorki (Perro de Presa Mallorquin), buldog amerykański, dog argentyński, pies kanaryjski (Perro de Presa Canario), tosa inu, rottweiler, akbash dog, anatolian karabash, moskiewski stróżujący, owczarek kaukaski.

KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA ADMINISTROWANIA DANYMI OSOBOWYMI
 
Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), publ. Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1 informujemy, iż:
1.  Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Jasienia (XX-Lecia 20, 68-320 Jasień, telefon kontaktowy: 68 457 88 72).
2. W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail: inspektor@cbi24.pl .
3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji obowiązków prawnych ciążących na Administratorze.
4. Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji ww. celu z uwzględnieniem okresów przechowywania określonych w przepisach odrębnych, w tym przepisów archiwalnych.
5. Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. c) ww. Rozporządzenia.
6. Odbiorcami Pani/Pana danych będą podmioty, które na podstawie zawartych umów przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora.
7. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do:
- dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania, sprostowania, ograniczenia przetwarzania, a także - w przypadkach przewidzianych prawem - prawo do usunięcia danych i prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Państwa danych.
- wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku gdy przetwarzanie danych odbywa się z naruszeniem przepisów powyższego rozporządzenia tj. Prezesa Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
Ponadto informujemy, iż w związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych nie podlega Pan/Pani decyzjom, które się opierają wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu, o czym stanowi art. 22 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych.